Inscription – XXIVème Université d’été des droits de l’homme

1. Données personelles

 

Monsieur ou Madame (obligatoire)
 Monsieur Madame

 

Nom (obligatoire)

Prénom (obligatoire)

Date de naissance: JJ/MM/AAAA (obligatoire)

 

Nationalité (obligatoire)

Adresse (obligatoire)

Code Postal (obligatoire)

 

Ville (obligatoire)

Pays (obligatoire)

Téléphone: avec indicatif pays (obligatoire)

 

Mail (obligatoire)

Pays de résidence actuelle (si différent)

2. Informations professionnelles

 

Dernier diplôme obtenu (obligatoire)

Profession (obligatoire)

Institution (obligatoire)

Fonction dans l'institution (obligatoire)

Ancienneté / nombre d'année-s (obligatoire)
 1 année 3 années Plus de 5 années

 

Site internet employeur (obligatoire)

Statut auprès de l'employeur (obligatoire)
 employé bénévole

 

3. Référence 1

 

Nom (obligatoire)

Prénom (obligatoire)

Institution (obligatoire)

Mail (obligatoire)

4. Référence 2

 

Nom (obligatoire)

Prénom (obligatoire)

Institution (obligatoire)

Mail (obligatoire)

Remarques éventuelles

Je certifie que toutes les informations ci-dessus sont exactes
 Oui Non

 

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